多层次保障专题

多层次医疗保障政策解读系列之一为商业健康保险“把脉”


多层次医疗保障政策解读系列之一为商业健康保险“把脉”

——《商业健康保险发展问题和建议报告》

——中初保多层次医疗保障推进委员会

2022年1月下旬,陆续有媒体从保险行业了解到银保监人身险部向各保险公司发布的一份公函——《关于印发商业健康保险发展问题和建议报告的通知》(以下简称“报告”),这份报告整理了各方对于我国商业健康保险发展的观点和建议,以供各商业保险公司在实际工作中参考。

报告指出了我国商业健康保险发展面临的三大问题,并提出四项工作建议,因此业内形象地称这份文件是给商业健康保险发展开出的“药方”。

几天之后的1月25日,银保监网站上公布了2021年保险业经营数据,健康险全年原保费收入8447亿元,较2020年增长3.35%,为2012年以来的最低增速,也是继2020年增速放缓之后出现的“断崖式”下跌,商业健康保险的发展面临着明显的增长瓶颈。如此看来,银保监会对商业健康保险的诊断正当其时。

1.   “问诊”商业健康保险

报告指出商业健康保险当前面临的三大主要问题分别是:风险保障能力不足、专业经营水平不高业务风险不容忽视

一是产品的同质化严重,保障责任和可投保人群高度相似,同时设置了较高的免赔额和一定的自付比例,对医疗费用支出的补偿作用有限。

二是中高端医疗服务供给较少,对于满足中高收入群体日益增长的定期医疗咨询、专家/特需门诊、高端设备使用等服务需求方面存在明显不足。

三是部分热销业务的保险责任与基本医保范围高度重合,未能对基本医保形成有效补充。

一是由于经营时间短等原因,经验数据积累不足,已经积累的部分数据尚缺乏深度的挖掘和整理。健康保险产品设计的科学性和精准性有待提高

二是商业健康险与健康管理融合度不够,缺乏对客户事前事中健康管理,大都着重于进行事后赔付,未能形成“保险+健康管理”业务模式,对医疗费用支出管控效率低

三是与大健康产业协同不足,缺乏同医院、药企、康复机构、社保体系的密切合作,对患者就医行为必要性难以评估,影响了行业自身的供给和风控能力提升

包括长期医疗保险还处于发展的初期,对内外部风险的管控能力不足;部分医疗保险缺乏专业化核保政策,主观筛选人群规避赔付风险;对创新药的保障不足;以及近几年呈现出爆发式增长的城市定制型医疗保险(简称“惠民保”)项目面临的不可持续风险

从报告中提出的这几点问题不难看出,目前商业健康保险发展面临的问题一方面集中体现为产品供给不充分,这里的不充分并不是数量不够多,而是产品种类不够丰富,产品所能提供的保障作用不够充分;另一方面体现为专业化程度不高,既有因数据基础薄弱导致产品设计的专业化程度不高,也有因与医疗服务供给方协作、融合不足导致风险管控的专业化程度不高。以上这两方面的问题客观上又导致了目前存在诸多的业务风险。

2.   监管部门开出的“药方”

针对以上存在的问题,报告提出了加强多方协作、深化供给侧改革、保证城市定制医疗项目持续性和推进长效机制建设等四项工作建议,以化解商业健康保险发展面临的难题、实现高质量的发展。

加强多方协作包括商业健康保险与卫生健康系统在疾病诊疗、药品效果评价等方面的研究协同、商业保险公司与政府部门及医疗机构之间的数据协同、健康保险与健康管理服务的运营协同以及与互联网+等技术的服务协同。

深化供给侧改革重点从三方面着手,一方面通过税收优惠等政策引导,吸引更多人群参保,提升商业健康保险的覆盖面,尤其是为带病体、老年人提供更多的保障选择;另一方面着力培养具有医学背景和临床经验的医疗管理人才队伍,建立与健康保险发展相匹配的精算体系和核保核赔体系,不断提升专业运营能力;同时配合基本医保政策,开发特定责任产品,加大对创新药的保障,为药企研发新药保驾护航。

推进长效机制建设主要是探索制定商保目录,找准保障定位;推动保险条款标准化、通俗化和简单化,促进消费者对商业健康保险的理解和认识;鼓励部分地区探索针对中高端收入人群开发保险产品和健康管理服务。

而对于行业热点的“惠民保”,则建议通过优化产品设计以提高参保人群粘性、开放医保个人账户购买权限以吸引更多人群参保、客观全面宣传产品责任以减少销售误导,以及拓宽筹资来源为支付能力不足及罕见病患者等群体提供赔付政策倾斜等方式,来确保“惠民保”项目具的可持续。

事实上,正如银保监在通知中所说,报告中的这些观点整理自行业内外关于健康保险的研究分析,在业界、学界均有广泛地探讨和研究,很多观点都已经成为共识,但这次通过监管部门之口讲了出来,赋予了这些观点和建议不同于以往的重要意义。

首先,在监管部门看来,当前商业健康保险面临的首要问题是保障不足。保障不足既体现在产品不够丰富,也体现在对于基本医疗保险的补充作用发挥不够充分。据统计,2021年寿险公司共有约1949款健康险产品,其中医疗险占比超50%,疾病保险占比为47%,近78%的疾病保险都是重疾险,市面上50%以上的产品,都不支持65周岁及以上老人投保[1]。2020年,中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》,提出了我国的多层次医疗保障体系构成是以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展。从这一构成可以看出,“多层次”的内涵主要是指保障待遇的补充和叠加,在基本医疗保险“保基本、广覆盖”的前提下,商业健康保险等补充保障制度必须满足人群基本之上的保障需求,并尽可能地为各类人群尤其是带病体、老年人等高风险人群提供更多的保障。这也是多层次医疗保障体系下商业健康保险应该明确的定位。

其次,长期来看,商业健康保险必须走向专业化。不同于寿险、养老险等其他人身险险种,健康险是以疾病的发生及医疗服务项目的提供为赔付基础的,因此在产品设计、营销销售、核保理赔以及风险管控等各个环节都需要加强专业化能力的建设。正如《2021健康险市场洞察报告》中提出的“七大专业化能力”——专业人才、专业分群、专业定价、专业产品、专业理赔、专业服务[2]。作为实现商业健康保险专业化管理的重要工具和手段,探索制定商保目录被作为一项长效机制在报告中提出,也在一定程度上反映了监管部门对于制定商保目录这项工作的支持和肯定。

此外,对于“惠民保”这一产品形态的态度,也延续了去年银保监办公厅发布的《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》中的态度,总体坚持市场化运作的原则,并在此基础上加强政策的支持,保证项目可持续。可以理解为政府和市场要在“惠民保”的发展中明确各自的职责分工,保险公司应当发挥自身在保险产品开发设计方面的专业能力,定制化开发与基本医保衔接的、能够满足人群保障需求的产品,在此基础上,政府发挥政策的引导作用提高参保率。

3.   疗效如何尚有待观察

2014年11月,国务院办公厅发布了《关于加快发展商业健康保险的若干意见》(国办发〔2014〕50号),将商业健康保险称为深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级中的“生力军”。随后在一系列政策的支持和经济社会发展等因素的综合作用下,商业健康保险市场空前活跃,原保费收入持续增长,2014-2020年期间,复合增长率达到31.4%。商业健康保险中的现象级产品——“百万医疗险”也在这一阶段出现并获得了迅猛的发展。但与此同时,根据银保监历年公布的数据,商业健康保险赔付比例常年维持在30-40%,远低于健康险相对发达的国家70%左右的水平。2020年,我国商业健康保险赔付支出占卫生总费用的比重也仅为4%(2021年卫生总费用数据暂未公布),对于医疗费用负担的减轻作用非常有限。

尽管从2009年新医改以来,政策文件中凡提及商业健康保险,几乎都会将“丰富商业健康保险产品供给”、“鼓励开发与健康管理服务相关的健康保险产品”作为建议或工作要求提出来,但就目前的实际效果而言,还远未达到理想的状态。就以健康管理服务在商业健康保险中的应用为例,根据2021年最新的调研结果,健康管理服务在绝大多数保险公司的应用场景主要为销售促成服务或者作为“附加服务”, 出发点是作为辅助保险销售的促销手段来使用,消费者真正所需的包含健康监测、评估、干预等健康管理核心服务项目应用也还非常有限[3]

当然,任何一项改革都不可能一蹴而就,在人口老龄化加剧、健康中国国家战略实施的背景下,商业健康保险要实现高质量发展的转型还有很长的路要走,监管部门的“问诊”和“处方”只是开始,各方协作、共同落实、“谨遵医嘱”甚至适时地完善治疗方案才有可能真正取得好的疗效。

参考文献

[1]   MEWS矩阵. 2022-01-21. 银保监会下发《商业健康险发展问题和建议报告》:明确险企下一步工作重点[EB/OL]. 2022(2022-01-21)[2022-04-22]. https://zhuanlan.zhihu.com/p/459047888.

[2]   第一财经, 平安健康保险. 2021健康险市场洞察报告[R]. .

[3]   李昕禾, 施毓凤, 李峥, 万广圣, 濮桂萍, 施敏盈. 社会科学文献出版社, 2021. 保险业健康管理服务应用调查报告[G]//中国健康保险发展报告(2021). , 2021.